Debata onkologiczna na otwarcie drugiego dnia VIII Kongresu Wyzwań Zdrowotnych w Katowicach. "Czeka nas pandemia nowotworów"

W Międzynarodowym Centrum Kongresowym w Katowicach trwa VIII Kongres Wyzwań Zdrowotnych. Dyskusje drugiego dnia kongresu, w piątek 10 marca, otworzyła debata "Onkologia – organizacja systemu i dostępność do leczenia". Ponad 1,3 mln osób w Polsce żyje z chorobą nowotworową, a eksperci alarmują, że w ciągu dwóch dekad ta liczba może się podwoić. W kraju funkcjonuje już Narodowa Strategia Onkologiczna, której głównym filarem promocja zdrowia i edukacja.

- To bardzo ważny aspekt, bo pokolenie wyedukowane w zakresie profilaktyki będzie zdrowsze i stworzy to możliwość przeznaczenia środków na leczenie tych, którzy zachorowali w sposób niezawiniony - mówi dr Janusz Meder, z Polskiej Unii Onkologii oraz Narodowego Instytutu Onkologii im. Marii Skłodowskiej-Curie w Państwowym Instytucie Badawczym w Warszawie, moderator dyskusji.

W czwartek 9 marca w sejmie została przegłosowana ustawa o Krajowej Sieci Onkologicznej, która teraz czeka na podpis prezydenta. Eksperci zgromadzeni w MCK analizowali jej wady i zalety.

Michał Dzięgielewski, dyrektor departamentu lecznictwa w Ministerstwie Zdrowia przedstawił główne założenia Krajowej Sieci Onkologicznej. Ma ona nawiązywać do tego, jak działały Centra Onkologii.

- Próbujemy wrócić do idei opieki koordynowanej, kompleksowej, tym razem wzbogaconą o wskaźniki, które będą pokazywały jakość leczenia - mówi Michał Dzięgielewski.

Główną wadą dotychczasowej opieki onkologicznej w Polsce jest rozproszenie każdego z etapów leczenia.

- To teraz najważniejsza rzecz do uporządkowania - skoncentrować chirurgię, w rozsądnej odległości od siebie ustawić radioterapię i jednocześnie chemioterapię zbliżyć do pacjenta tak się da - wyjaśnia Michał Dzięgielewski.

Będzie to oparte o wytyczne wypracowane w ramach Krajowej Sieci Onkologicznej. Na tych wytycznych opracowane zostaną wskaźniki dotyczące zarówno ogólnego leczenia onkologicznego, jak i poszczególnych nowotworów. System ma być kompleksowy, a pacjentów będą w nim prowadzić wykwalifikowani koordynatorzy.

- Pacjent nie szuka swojego miejsca, ale tym razem jest realnie prowadzony przez koordynatora. Chodzi o to, aby system nie "gubił" pacjenta i pomóc mu przejść przez ten system. W momencie gdy trafi już do krajowej sieci onkologicznej, to będzie zaopiekowany zgodnie ze standardami - mówi Michał Dzięgielewski.

Pilotaż Krajowej Sieci Onkologicznej odbył się na terenie czterech województw: dolnośląskiego, podlaskiego, pomorskiego i świętokrzyskiego. O doświadczeniach związanych ze wdrażaniem systemu opowiedział dr Adam Maciejczyk, dyrektor Dolnośląskiego Centrum Onkologii Pulmunologii i Hematologii we Wrocławiu. W jego ocenie ustawa jest dokumentem, który zostawia przestrzeń na testowanie, wprowadzenie i modyfikowanie różnych rozwiązań praktycznych, jednak najważniejsze będzie monitorowanie jej efektów.

- Głównym celem pilotażu było sprawdzenie, czy jest możliwa taka koordynacja w naszych warunkach formalno-prawnych. Sprawdziła się infolinia onkologiczna. To narzędzie, które przyniosło efekty już po miesiącu od wdrożenia. Ważne będzie doprecyzowanie roli koordynatorów, to muszą być kompetentne osoby. Muszą przejąć opiekę nad pacjentami już na etapie podejrzenia nowotworu - przekonuje dr Adam Maciejczyk.

Prace nad pilotażem usprawniły również współprace między poszczególnymi szpitalami w województwach oraz problemy w leczeniu onkologicznym związane np. z dostępem do diagnostyki.

- Są białe plamy, są pewne nierówności i to nawet dosyć głębokie. Różnice między regionami w danych województwach były dla nas największym zaskoczeniem. Są bardzo wyraźne i niesprawiedliwe - zauważa dr Adam Maciejczyk. - W mojej ocenie nie sprawdziła się wiara w to, że każdy będzie w sposób kompletny raportował dane. Stąd bardzo ważnym elementem, który nie jest w pilotażu, ale za to jest w ustawie, to zapis, że trzeba raportować dane, aby móc rozliczyć świadczenia. Nie może jednak być aż tak liczba danych wymienionych w rozporządzeniu, bo to nie jest możliwe - dodaje.

Profesor Janusz Kowalewski, dyrektor Centrum Onkologii w Bydgoszczy przekonywał, że w centrum ustawy znajduje się troska o pacjenta, a jej największą wartością jest kompleksowość, prowadzenie pacjenta oraz finansowe premiowanie leczenia o wysokiej jakości, co przełoży się na dobro pacjenta. W toku dyskusji eksperci kilkukrotnie podkreślali, że powodzenie leczenia zależy od dobrze postawionej diagnozy, zwłaszcza w onkologii.

Pilotaż zakończy się 31 marca i wtedy powstanie raport końcowy, który zostanie opublikowany na stronie ministerstwa. Będzie to skrócona, 15 stronicowa wersja.

W ciągu ostatnich kilkunastu lat podwoiła się liczba zachorowań na raka endometrium. Rocznie w naszym kraju choruje na niego 6 tys. kobiet. To nowotwór najbardziej liczny wśród nowotworów ginekologicznych. W Polsce na raka endometrium najwięcej kobiet umiera w województwie śląskim i małopolskim, mimo tego, że w skali kraju są to wysoko rozwinięte regiony. Jednym z powodów może być wysokie rozproszenie usług onkologicznych.

- Rak endometrium był traktowany jak dopływ szybkich i nieskomplikowanych pieniędzy z pakietu onkologicznego. Czy to odpowiada za wzrost umieralności? Jestem daleki od takich konkluzji, bo to dotyczy również krajów zachodnich i Stanów Zjednoczonych. Był to nowotwór, który dość dobrze rokował w skali występowania, stał się nowotworem, którego wzrost umieralności bardzo nas niepokoi. W ciągu 10 lat prognozujemy dalszy wzrost umieralności na tę chorobę - mówi prof. Paweł Blecharz, kierownik Kliniki Ginekologii Onkologicznej w Krakowie.

Czynnikiem zapobiegającym jest tu wczesna diagnostyka choroby nowotworowej i diagnostyka molekularna, która pozwala precyzyjnie diagnozować kobiety znajdujące się w grupie szczególnego ryzyka nawrotu i zgonu. Profesor Blecharz przekonuje, że Krajowa Sieć Onkologiczna jest rozwiązaniem w kontekście koordynacji procesów leczenia chorób nowotworowych.

- Myślę, że błędem byłaby ścisła centralizacja leczenia tych chorób, bo system by tego nie uniósł. Nie mamy na to ani tyle kadr ani możliwości, ale koordynacja pozwoliłaby ośrodkom podrzędnym skonsultować przypadek i zastosować leczenie wskazane przez ośrodek referencyjny. To pozwoliłoby na bardziej staranne i precyzyjne leczenie - wyjaśnia prof. Paweł Blecharz.

Lekarze prognozują, że w ciągu 20 lat liczba zachorowań na raka endometrium znów wzrośnie o połowę. Skąd bierze się ten kolejny wzrost? Eksperci łączą to m.in. z otyłością typu brzusznego, nadwagą i małą dzietnością. Profesor Paweł Blecharz przytoczył również zatrważające dane z 2011 roku pochodzące z NFZ, które dotyczyły leczenia raka jajnika, który jest trudniejszy w leczeniu, niż rak endometrium.

- Okazało się, że 80% raków jajnika było operowane w szpitalach, które operowały mniej niż 10 przypadków rocznie, czyli 80% przypadków raka jajnika było operowane w szpitalach, które robiły to doraźnie. Pacjentki nie miały szans wtedy szans na skuteczną terapię chirurgiczną - mówi prof. Paweł Blecharz.

Obecnie rak endometrium po leczeniu chirurgicznym, leczony jest napromienieniem - radioterapia w połączeniu z chemioterapią.

- Pojawiają się szczęśliwie nowe terapie, głównie immunologiczne, które w formie zaawansowanej i nawrotowej pokazują większą skuteczność niż klasyczna chemioterapia. Oczywiście czekamy na refundację, bo to leczenie kosztowne i skomplikowane. Dostępność jest ciągle za mała - pacjentka z zaawansowanym lub nawrotowym rakiem endometrium ma nadal bardzo ograniczony dostęp do nowych terapii - przekonuje prof. Paweł Blecharz.

W momencie diagnozy nowotwory zaawansowane wynoszą około 15-20%. Gdy dochodzi do nawrotu, co w raku endometrium również stanowi około 20% przypadków, to drastycznie zmieniają się rokowania chorych.

- Niezmiernie ważną rolę mają lekarze POZ. Głębokie nadzieje pokładam w opiece kierowanej. Lekarz pierwszego kontaktu ma ogromną rolę w poszerzaniu świadomości onkologicznej - przypomina Anna Kupiecka, założycielka Fundacji OnkoCafe - Razem Lepiej.

Jednocześnie Anna Kupiecka przypomina, że dostęp do ginekologa w Polsce wciąż jest za mały, dlatego kobiety późno trafiają do leczenia onkologicznego. Zauważa również, że najpierw warto zrobić badania immuno-histochemiczne od razu, nawet kosztem odsunięcia w czasie zabiegów chirurgicznych. Niestety problemy pojawiają się również na późniejszych etapach leczenia.

Prelegenci rozmawiali również o znaczeniu profilaktyki onkologicznej prowadzonej w POZ oraz dalszej opieki nad pacjentem, który jest wyleczony. Krajowa Sieć Onkologiczna zakłada kierowanie pacjentów po zakończonym leczeniu onkologicznym na obserwacje do lekarzy pracujących w POZ. Jak oceniają to eksperci?

- Po pierwsze większość pacjentów nie chce być odsuwana z Centrów Onkologii do lekarzy POZ. Wydaje się też, że kontynuacja obserwacji pacjenta po zakończonym leczeniu onkologicznym jest procesem bardzo trudny. Różne są nowotwory, wymagają różnych badań i dużej znajomości interpretacji wyników. Kiedy jest wznowa? Kiedy są to zmiany pooperacyjne, a kiedy jest to już coś podejrzanego? Co roku aktualizujemy te wytyczne i nasi lekarze je znają. Gdybyśmy to ad hoc przerzucili na lekarzy POZ to wydaje mi się, że spadłby na nich bardzo duży ciężar odpowiedzialności za znajomość tych wszystkich meandrów, które badanie robić w przypadku którego nowotworu i jak je zinterpretować - wyjaśnia prof. Janusz Kowalewski, dyrektor Centrum Onkologii im. Prof. Franciszka Łukaszczyka w Bydgoszczy.

Profesor Janusz Kowalewski wskazuje również, że najczęściej dzieje się tak, że lekarz POZ zleci wykonanie badania, ale na interpretację wyników i tak skieruje pacjenta do Centrów Onkologii. Dyrektor bydgoskiego Centrum zaznaczył również, że ośrodki narządowe i tak nie mogą przepisać chorego do dalszej opieki w POZ.

- Pacjent ma zaufanie do lekarzy i ośrodka, w którym został poddany diagnostyce i leczeniu. Nie jestem przekonany, czy słuszna jest koncepcja, że w pewnym momencie w sposób ustawowy odcina się ten przywilej pacjenta - mówi prof. Janusz Kowalewski.

To uwagi, z którymi zgodzili się moderatorzy dyskusji, jednak wskazali również na to, co było powodem wprowadzenia takiego rozwiązania.

- Liczba pacjentów przyrasta. W pewnym momencie placówki onkologiczne być może nie będą w stanie podołać temu. Gdy zgłasza się mała liczba pacjentów, jest to możliwe do zrealizowania, natomiast czeka nas niestety pandemia nowotworów. W ciągu następnych 20-30 lat nastąpi podwojenie nowych zachorowań na nowotwory - mówi dr Janusz Meder.