Czy spór pacjenta z PZU Życie SA zakończy się w sądzie?

Stanisława Ciszewski (na zdjęciu) z Katowic nie może pogodzić się z faktem, że Powszechny Zakład Ubezpieczeń na Życie SA nie zamierza wypłacić mu świadczenia z tytułu leczenia szpitalnego. - Nie byłyby to wielkie pieniądze, ale to jeszcze nie powód, żeby tak niesprawiedliwie traktować ludzi! - denerwuje się Czytelnik. Zwrotu kosztów leczenia będzie domagał się od PZU w sądzie.

Taki sam szpital

Od 3 do 24 stycznia tego roku pan Stanisław przebywał na leczeniu w Szpitalu Reumatologiczno-Rehabilitacyjnym Wojewódzkiego Ośrodka Reumatologiczno-Rehabilitacyjnego w uzdrowisku Goczałkowiece-Zdrój. Lekarz ze szpitala wystawił mu zwolnienie z pracy. Pan Ciszewski co miesiąc opłaca składkę z tytułu dodatkowego grupowego ubezpieczenia na wypadek leczenia szpitalnego. Jednak PZU odmówiło mu wypłaty świadczenia z tytułu prawie miesięcznego pobytu w tym szpitalu. Decyzja ubezpieczyciela wydaje się zainteresowanemu tym dziwniejsza, że na przełomie 2004 i 2005 roku również leczył się w szpitalu o podobnym profilu, chodziło o takie same dolegliwości. Różnica polega na tym, że to był inny szpital, ale wtedy świadczenie otrzymał bez problemu. Na karcie, która jest wypisem ze szpitala, jest zapisane, że wówczas był to Śląski Szpital Reumatologiczno-Rehabilitacyjny w Ustroniu.

Pan Stanisław twierdzi, że w styczniu zeszłego roku jego leczenie przebiegało tak samo, jak leczenie na początku tego roku. Innego zdania jest PZU.

Basen i masaże

- Z akt sprawy wynika, że w trakcie pobytu w szpitalu stosowano między innymi kąpiele perełkowe, basen, masaże klasyczne, ćwiczenia izometryczne, laseroterapię. Na tej podstawie należy uznać, że omawiany pobyt miał charakter typowo rehabilitacyjny, dlatego PZU Życie SA zobowiązany był, na podstawie warunków umowy, odmówić uznania odpowiedzialności - wyjaśnia Barbara Klose-Hyba, dyrektorka do spraw obsługi ubezpieczeń PZU Życie SA w Katowicach. - Do zadań szpitalnych oddziałów rehabilitacyjnych należy także rehabilitacja lecznicza i utrwalanie wyników leczenia szpitalnego lub ambulatoryjnego. Przy rozpatrywaniu odpowiedzialności na podstawie zawartej umowy ubezpieczenia leczenia szpitalnego, PZU Życie SA zobowiązany jest więc do uwzględnienia rzeczywistego charakteru pobytu - dodaje.

Leczymy ludzi

Dyrektorka zaznacza też, że każde zgłoszenie roszczenia z tego typu ubezpieczenia analizowane jest przez jednostkę organizacyjną centrali PZU Życie SA, która sprawuje merytoryczny, w tym przypadku medyczny, nadzór na wypłatą świadczeń.

Gdy skontaktowaliśmy się ze Szpitalem Reumatologiczno-Rehabilitacyjnym, Małgorzata Muchacka, ordynatorka oddziału rehabilitacyjnego na którym przebywał Stanisław Ciszewski, stwierdziła jednoznacznie, że jej oddział jest oddziałem szpitalnym. Podkreśliła, że rehabilitacja jest procesem leczniczym, a więc pacjenci leżący na oddziale są leczeni. Pani ordynator dodała, że zdarza się, iż firmy ubezpieczeniowe nie chcą wypłacać świadczeń pacjentom leczącym się na oddziale rehabilitacyjnym, błędnie stawiając znak równości między pobytem na takim oddziale a pobytem w ośrodku sanatoryjnym. Radzi takim pacjentom, aby w izbie przyjęć poprosili o stosowne zaświadczenie, że leczyli się na oddziale szpitalnym.

Kiedy szpital jest szpitalem?
Zgodnie z warunkami ubezpieczenia PZU Życie SA, przedmiotem dodatkowego ubezpieczenia leczenia szpitalnego jest pobyt ubezpieczonego w szpitalu spowodowany chorobą lub uszkodzeniem ciała w okresie obowiązywania umowy ubezpieczenia dodatkowego. Przez szpital rozumie się działający zgodnie z prawem zakład opieki zdrowotnej, którego zadaniem jest całodobowa opieka medyczna, diagnostyka, leczenie, wykonywanie zabiegów chirurgicznych, ochrona zdrowia, zatrudniający 24-godzinną kwalifikowaną obsługę pielęgniarską i przynajmniej jednego lekarza w okresie ciągłym. Zgodnie z tą definicją PZU, do kategorii „szpital” nie można wliczać: domu opieki, ośrodka dla psychicznie chorych, domowej opieki pielęgniarskiej, hospicjów onkologicznych, ośrodków leczenia uzależnień lekowych, narkotykowych czy alkoholowych, ośrodków prowadzących rekonwalescencję, rehabilitacyjnych, sanatoryjnych ani ośrodków wypoczynkowych.

Krystyna Krawczyk, dyrektor Biura Rzecznika Ubezpieczonych w Warszawie
Zgodnie z Kodeksem cywilnym i ustawą o działalności ubezpieczeniowej, umowy ubezpieczeniowe powinny być formułowane w sposób jednoznaczny i zrozumiały dla konsumenta, a wszelkie niejasności tłumaczone na korzyść konsumenta. Ubezpieczony, czytając umowę, nie powinien mieć wątpliwości czy w przypadku pobytu (leczenia) w określonej placówce służby zdrowia świadczenie będzie mu przysługiwało, czy też nie. Aby zbadać tę konkretną sprawę, musielibyśmy szczegółowo przeanalizować ogólne warunki ubezpieczenia i dokumentację medyczną. Jeśli analiza tych dokumentów wskazuje, że przez zakład ubezpieczeń naruszone zostały warunki umowy lub procedury odszkodowawcze, podejmujemy działania mediacyjne wobec ubezpieczyciela. W wielu przypadkach po naszej interwencji firmy ubezpieczeniowe zmieniają swoje stanowisko na korzyść ubezpieczonego. Faktem jest, że niekiedy zarówno definicje pojęć użytych w warunkach umowy ubezpieczenia, jak i istotne dla umowy treści są sformułowane niezbyt precyzyjnie, co w zestawieniu ze zróżnicowaną strukturą poszczególnych placówek służby zdrowia (np. w sanatoriach znajdują się oddziały lecznicze, w szpitalach oddziały rehabilitacyjne) stanowi przyczynek do stosowania przez ubezpieczycieli dowolnej interpretacji warunków umów. Nie jest łatwo ustalić, czy pacjent był poddany tylko zabiegom rehabilitacji, czy też rehabilitacja była częścią procesu leczniczego.

Kontakt z Biurem Rzecznika Ubezpieczonych 00-024 Warszawa, Aleje Jerozolimskie 44,
tel. 0-22-333-73-26-28, faks: 0-22-333-73-29; www.rzu.gov.pl